各縣區(qū)人社局、財政局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《2016年淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

淮南市人力資源和社會保障局     淮南市財政局

                                  2016年5月27日

2016年淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法

為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于2016年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）精神，結(jié)合《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》（淮府辦［2009］44號）等有關(guān)規(guī)定，特制定2016年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)

堅持以人為本，著眼于促進(jìn)社會公平，完善基本醫(yī)療保障體系，對我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進(jìn)行制度安排。

2016年我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保目標(biāo)任務(wù)為參保率達(dá)到96%以上，人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到120元(包含在校大學(xué)生)，具體人數(shù)暫定為 67萬人，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%以上；住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷（兜底報銷）比例不低于35%。

（二）基本原則

1．醫(yī)保基金堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余原則。

2．屬地管理原則?；I資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

3．大病和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充保險等。

4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

5．統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

（一）覆蓋范圍

除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險人員以外的其他所有城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。進(jìn)城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員在城鎮(zhèn)無穩(wěn)定勞動關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，可按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

各縣區(qū)要結(jié)合全民參保登記行動完善參保方式，掌握參保資源，做好城鎮(zhèn)居民參保登記工作，努力做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)籌層次

根據(jù)《關(guān)于實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（皖人社發(fā)［2009］48號）和《印發(fā)淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案的通知》（淮府辦［2009］105號），我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌制度。按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)行統(tǒng)一參保時間和范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)和籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一基金管理使用、統(tǒng)一管理經(jīng)辦流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。

（三）資金籌集

實(shí)行以個人和家庭繳費(fèi)為主、政府支持和社會捐助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

1．個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

所有參保人員統(tǒng)一為每人每年120元(含在校大、中、小學(xué)生)。

2．參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對象其個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）城鎮(zhèn)低保對象一律為每人每年60元；

（2）城鎮(zhèn)低保對象中的“三無”人員免繳費(fèi)。

3．城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。

個人減免部分由市財政承擔(dān)。

4．凡具有城鎮(zhèn)戶籍的殘疾人員均免費(fèi)屬地參保。個人所免費(fèi)用由市區(qū)財政承擔(dān)。

5．有條件的用人單位可為其供養(yǎng)的職工家屬參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。

6．財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

按實(shí)際參保人數(shù)，2016年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年420元，其中：中央財政補(bǔ)助240元，對壽縣補(bǔ)助300元，省財政對市補(bǔ)助90元，對鳳臺縣補(bǔ)助135元、對壽縣補(bǔ)助105元，市級財政配套不低于90元，由市、區(qū)兩級財政按5：5承擔(dān)，鳳臺縣財政配套不低于45元、壽縣財政配套不低于15元。

7．新生兒統(tǒng)一實(shí)行“落地”參保的辦法，按規(guī)定辦理了參保登記繳費(fèi)手續(xù)后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇，參保后涉及到的各級財政補(bǔ)助先由市財政統(tǒng)一補(bǔ)齊后，再按原財政資金補(bǔ)助渠道分擔(dān)。

8．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)納入各級財政預(yù)算，并保證及時、足額到位。財政補(bǔ)貼資金直接劃入同級財政專戶。

（四）參保登記

1．符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，每年6月1日至8月31日為集中辦理參保登記期限。持戶口薄、居民身份證、當(dāng)月享受低保的有效證件等相關(guān)材料,到戶籍所在地的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。外來務(wù)工人員及其隨行家屬可在居住地社區(qū)辦理參保登記手續(xù)。

2．各類學(xué)校在校生（包括幼兒園幼兒，中、小學(xué)校學(xué)生，職業(yè)高中、中專學(xué)生，技校學(xué)生），每年6月1日至9月30日由教育等相關(guān)部門組織整體辦理參保登記手續(xù)。

在校大學(xué)生的參保時間為每年6月1日至10月15日，由其所在高校組織整體辦理參保登記手續(xù)。

學(xué)校在為學(xué)生辦理參保手續(xù)時，代收學(xué)生醫(yī)療保險費(fèi)，為其開具專用票據(jù)。

3．城鎮(zhèn)殘疾人參保由市區(qū)殘疾人聯(lián)合會集中組織辦理，參保時間為每年6月1日至8月31日。參保登記時，須交驗(yàn)身份證、戶口簿、殘疾證等有效證件，并提交復(fù)印件，同時填寫《淮南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員申請表》。

市財政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一印制居民醫(yī)療保險費(fèi)專用票據(jù)，市地稅部門負(fù)責(zé)將居民醫(yī)療保險費(fèi)專用票據(jù)統(tǒng)一發(fā)放到各個社區(qū)、學(xué)校及市殘聯(lián)等其他參保責(zé)任單位。

4．城鎮(zhèn)居民繳納的醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、省人社廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》（皖地稅［2007］79號）的規(guī)定執(zhí)行。

（五）保障待遇

1．淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶，以提供住院、普通門診及規(guī)定病種門診治療等的社會醫(yī)療保險制度。

2．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，每個參保年度內(nèi)（與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度相一致，即自當(dāng)年的12月1日至次年的11月30日為一個醫(yī)保參保年度），應(yīng)自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元，一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元。本參保年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次住院起（含第四次），免收起付標(biāo)準(zhǔn)。

超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一、二、三級醫(yī)院，基金分別按85%、80%、75%、70%的比例支付。

建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵機(jī)制。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)每滿三年其住院的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高二個百分點(diǎn)，累加計算最高不超過十個百分點(diǎn)。

3．參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院。先自付500元（不含精神?。┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，每個病種在規(guī)定數(shù)額內(nèi)，按一定比例進(jìn)行報銷。

4．住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。連續(xù)二年（含二年）以上參保的女性生育且符合國家計劃生育政策的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常分娩的每次補(bǔ)助300元，剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)助500元。產(chǎn)后并發(fā)癥住院治療按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。

5．建立普通門診資金統(tǒng)籌和普通門診費(fèi)用報銷補(bǔ)償制度。

（1）按實(shí)際參保居民人數(shù)（不含在校大學(xué)生），以每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)籌，居民個人不另繳費(fèi)。

（2）參保居民須到其戶籍所在地或經(jīng)常居住地的一家定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)看普通門診，其費(fèi)用每次基金按50%給予報銷補(bǔ)償，單次封頂線為30元，單次門診醫(yī)療費(fèi)用控制在60元以內(nèi)（同一天只限一次）。在一個參保年度內(nèi)，累計基金最高報銷補(bǔ)償限額為每人每年300元。普通門診報銷補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)即時與就診病人結(jié)算。

（3）普通門診費(fèi)用實(shí)行“總量控制，據(jù)實(shí)結(jié)算，超支分擔(dān)”原則，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與居民醫(yī)保普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月進(jìn)行結(jié)算。

6．一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，每位參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付3萬元（包括3萬元），年度最高報銷限額為每人每年20萬元。商業(yè)保險公司起賠額3萬元以上-10萬元（含10萬元）：商業(yè)公司賠付80％，個人自付20％；10萬元以上-20萬元（含20萬元）：商業(yè)保險公司賠付85%，個人自付15%。

7．為解決18周歲以下（含18周歲）城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生（包括在校大學(xué)生）意外傷害產(chǎn)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生意外傷害保險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為總投保人，為本市18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生集體向通過公開招標(biāo)確定的商業(yè)保險公司投保。

8．確保待遇水平。根據(jù)籌資水平提高和基金結(jié)余情況，適當(dāng)提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%以上，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到80%以上，住院及門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷（兜底報銷）比例不低于35%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金最高支付限額達(dá)到我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的6倍以上。

9．不斷完善大病保險制度。

為進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已建立大額醫(yī)療救助保險的基礎(chǔ)上，2013年建立了城鎮(zhèn)居民大病保險制度，今年又對城鎮(zhèn)居民大病保險制度進(jìn)行了進(jìn)一步修訂完善。

一個保險年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險分類別按比例支付。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)依次從“三個目錄”內(nèi)的自付費(fèi)用、《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用中計算。

（1）超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險資金按50%—80%的比例支付。

（2）超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險資金按50%的比例支付。

（3）一個保險年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計算一次。

三、醫(yī)療保險管理

（一）基金管理與監(jiān)督

1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶存儲，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，獨(dú)立核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

2．市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受市審計、財政、人社等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

3．設(shè)立由政府有關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際情況，完善居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍；加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

（三）實(shí)行付費(fèi)方式改革

認(rèn)真組織實(shí)施《淮南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革暫行辦法》（淮府[2013]72號），結(jié)合淮南實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預(yù)算制度，全面落實(shí)醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制，積極推行和完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過支付方式改革，切實(shí)減少基金支出風(fēng)險和減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)和工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全制度。繼續(xù)強(qiáng)化對實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項(xiàng)“民生工程”重要性的認(rèn)識，切實(shí)增強(qiáng)工作的大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，建立健全目標(biāo)責(zé)任、定期調(diào)度、跟蹤督查、考核考評等相關(guān)制度，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。

（二）密切配合，協(xié)同推進(jìn)。市人力資源和社會保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)組織實(shí)施和指導(dǎo)協(xié)調(diào)；各縣區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記工作；市教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保登記；各高校和市殘聯(lián)分別做好在校大學(xué)生和城鎮(zhèn)殘疾人的參保登記工作；市財政部門做好財政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排，確保資金按時足額撥付到位；市地稅部門確保城鎮(zhèn)居民參保費(fèi)用按時足額征收；市衛(wèi)生部門為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)；市審計部門負(fù)責(zé)對基金收支和管理情況進(jìn)行審計，定期對醫(yī)療保障基金收支和管理情況進(jìn)行審計；市民政部門負(fù)責(zé)低保人員的身份認(rèn)定和城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人的身份認(rèn)定，做好困難家庭醫(yī)療救助銜接；市發(fā)改委、監(jiān)察、物價、食品藥品監(jiān)管部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

（三）深入宣傳，濃厚氛圍。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站、橫幅標(biāo)語等宣傳的同時，充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實(shí)施成效等，增強(qiáng)宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。

（四）抓好基礎(chǔ)，強(qiáng)化落實(shí)。進(jìn)一步做好基礎(chǔ)工作，明確專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度報送工作，加強(qiáng)信息上報工作，進(jìn)一步暢通省市、縣（區(qū)）間的情況和信息交流渠道。通過報表、信息、現(xiàn)場召開調(diào)度會等多種形式，及時總結(jié)做法，解決難題，推動參保，確保全面完成今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保67萬人參保目標(biāo)任務(wù)。